燕达医院成为新农合医保定点医院【农合专题】 - 燕达医院
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国家非营利性三级综合医院
城镇职工居民新农合医保定点

燕达医院成为新农合医保定点医院【农合专题】

来源:燕达医院   点击数:11330   更新时间: 2014-02-25   编辑:燕达医院

2014年,燕达医院获批三河市新型农村合作医疗定点医院,并且成为三河市唯一的一家城镇医保定点、新农合医保定点的三级综合医院。三河市辖10镇、4区、4个街道办事处,395个行政村。

2014年,燕达医院获批三河市新型农村合作医疗定点医院,并且成为三河市唯一的一家城镇医保定点、新农合医保定点的三级综合医院。

三河市2014年度新型农村合作医疗制度

实 施 方 案

为深入推动新型农村合作医疗制度实施,缓解农民就医压力,提高农民医疗保障水平,根据《河北省2014年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架》,结合我市实际,制定本方案。

一、基本情况

(一)社会经济与人口概况

我市辖10个镇,395个行政村。截止2012年底,农业人口348465人。2012年财政收入为69.5亿元,一般预算支出50.5亿元。农民人均纯收入12000元,农民人均消费性支出9100元。

(二)医疗机构基本情况

全市共有医疗卫生机构746个,其中三级综合医院1个,三级中西医结合医院1个,二级综合医院6个,二级中医医院1个,专科医院3个,妇幼保健院1个,一级综合医院30个,中心卫生院5个,一般卫生院7个,门诊部42个,诊所218个,村卫生室409个,企事业单位医务室22个,床位4327张,共有卫生技术人员5771人。

二、指导原则

(一)参与原则。政府引导动员,农民自愿参加,凡辖区内农业户口人员均可以户为单位参加新型农村合作医疗(以下简称新农合)。

(二)筹资原则。实行个人筹资、政府资助相结合的筹资机制,有条件的镇、村也要给予支持,同时,大力鼓励企业和个人捐资,多渠道筹措资金。

(三)基金分配原则。所筹集到的基金用于新农合普通门诊补偿、住院补偿、特殊病门诊补偿和住院分娩补助。

(四)基金管理使用原则。全市新农合基金采取统筹统管,专款专用;坚持公平、公正、公开、便民的原则;建立专账,专户储存;专门机构,专人管理;管用分开,封闭运行;基金的使用按照“量入为出、以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,对定点医疗机构继续实行“总额预算”支付方式改革。

(五)基金监督原则。实行定期公示制度;严格财会审计制度,实行民主监督。

三 、参加对象及其权利义务

(一)参加对象。凡是我市常住户口且不享受城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险的农村居民均可以户为单位自愿参加。

(二)权利。凡在市卫生局指定的定点医疗机构或经市新农合管理中心批准转院就医的,均可按规定享受相应级别、范围和比例的医疗费用补偿;对新农合政策有知情权并对运行进行监督,提出意见和建议。

(三)义务。以户为单位,按规定的缴费标准和时限整户参加,缴纳个人新农合资金;自觉遵守新农合有关规定。

四、基金筹集

(一)筹资标准。参加新农合农民个人缴费每人70元;中央和地方财政补助每人320元;我市增加财政投入使每人筹资标准达到610元。

(二)筹资方式。个人缴费部分由镇、村负责按户筹集,并将筹集到的资金及时转入新农合基金财政专户,实行专户管理。农村低保户、五保户、退出现役的在乡残疾军人、在乡复员军人、带病回乡退伍军人、享受定期抚恤的烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属和享受生活补助的参战退役人员、持有残疾证的残疾人员分别由市民政局、市残疾人联合会负责审核,财政全额资助参加新农合。本市财政补助资金于实施年度的一月底前拨付到位。本市财政补助资金到位后,由财政部门逐级申请上级财政补助资金。

五、基金分配与补偿办法

(一)基金分配

门诊统筹基金约按每人100元提取;一般诊疗费按每人24元提取;风险金提至今年筹资总额的10%;其余列入大病统筹基金。

(二)补偿方式

实行住院统筹和门诊统筹补偿模式。住院统筹包括一般住院、重大疾病医疗救治、正常产住院分娩;门诊统筹补偿包括一般门诊补偿和特殊病种大额门诊补偿。普通门诊和住院补偿实行总额预付制,并与各定点医疗机构签订服务协议。

(三)补偿方案

补偿封顶线每人每年补偿额最高30万元。封顶线全年累计计算,包括住院补偿、正常产住院分娩补助、一般门诊统筹补偿、特殊病门诊补偿和二次补偿等。

1、门诊统筹补偿。普通门诊费用每人每年补偿限额100元,补偿比例50%,不设起付线;门诊慢病中糖尿病患者每人每年补偿限额360元(包含普通门诊补偿限额100元),高血压患者每人每年补偿限额260元(包含普通门诊补偿限额100元),补偿比例均为50%,不设起付线。注:(1)既是糖尿病又是高血压患者,每人每年补偿限额为360元。(2)糖尿病、高血压门诊慢病患者的年补偿限额与普通门诊费用合并计算。

2、住院补偿

注:(1)同一参加新农合人员同年度因不同疾病再次住院治疗的应再次扣除起付线;同一种疾病(恶性肿瘤等除外)多次住院治疗的,需再次扣除起付线。(2)参加新农合人员因同一种疾病,从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的,在计算下级医疗机构住院补偿费用时,不再扣除下级医疗机构住院起付线;从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的,在计算住院补偿费用时,将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除。(3)对计划内分娩新生儿出生时不在缴费时限内,随其参加新农合父母享受新农合待遇,发生的补偿费用与其父母其中一人合并计算。(4)参加新农合人员在异地居住的,要到新农合办事处办理异地医疗登记备案后,在异地约定的新农合定点医疗机构就诊发生的医疗费用按我市新农合规定补偿。(5)对儿童先天性心脏病、白血病,妇女宫颈癌、乳腺癌,重性精神病,终末期肾病肾透析,耐多药肺结核,艾滋病机会性感染,肺癌,食道癌,胃癌,结肠癌,直肠癌,慢性粒细胞白血病,急性心肌梗塞,脑梗死,血友病,Ⅰ型糖尿病,甲亢,唇腭裂等医疗救治,按省卫生计生委下发的实施方案执行。(6)精神病患者住院实行按床日100元/日限额付费。(7)对恶性肿瘤放化疗、白血病、精神病、血友病等特殊病种,比照住院病人补偿办法予以补偿。(8)《国家基本药物目录(2012版)》药品全部纳入新农合报销目录,乡级定点医疗机构对基本药物执行95%的补偿比例,县级及以上住院补偿比例提高10个百分点。(9)降低中医院、中西医结合医院的起付线(起付线为300元),中医药(包括:中成药、中药饮片、中医诊疗项目、列入新农合报销目录中的中药制剂)的补偿比例提高5%。(10)继续实施门诊慢性病高危筛查,方案另行规定。

3、特殊病门诊补偿。符合条件者在市内二级定点医院或域外二级以上公立医院门诊就医所发生的可报销医药费用扣除300元起付点(每个新农合年度只扣除一次起付点),按补偿比例80%报销。癫痫、甲亢、慢性肾炎、类风湿性关节炎(有严重肢体功能障碍)封顶线为每年5000元。风心病、肺心病、慢性中、重度病毒性肝炎、强直性脊柱炎、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合症、肝硬化、系统性红斑狼疮、重症肌无力、器官移植的抗排斥治疗封顶线为每年10000元。精神病、活动性肺结核、白血病、癌症放化疗、尿毒症肾透析、血友病补偿封顶线20000元。

4、正常产住院分娩补助。计划内正常产住院分娩孕产妇按每例300元的标准给予补助。

(四)补偿办法

1、补偿范围

(1)参加新农合人员年度内在市内定点医疗机构就诊或经定点医院转院到域外公立医院住院所支付的医药费用按新农合规定的补偿范围、比例报销。

(2)药品报销范围

定点医疗机构的用药范围按照《河北省新型农村合作医疗报销药物目录(2012年版)》执行,定点医疗机构目录内药品使用率二级医院要达到95%以上,镇、村两级定点医疗机构要达到100%。

(3)诊疗项目报销范围

定点医疗机构的诊疗项目按照《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》(试行)执行,市、镇两级定点医疗机构目录内诊疗费用要分别达到总诊疗费用的85%和90%以上。

2、补偿程序

(1)门诊统筹补偿

在卫生院服务区内门诊统筹定点医疗机构就医的门诊费用由各级医疗机构结算的同时即给予报销。

门诊慢病糖尿病、高血压定点医院只限门诊统筹定点卫生院和一级医院。

(2)住院费用补偿。实施年度内,参加新农合人员在市内定点医疗机构住院,出院后凭合作医疗卡、身份证(户口本)、住院收费收据、诊断证明到新农合补偿窗口直接报销;由市内定点医院转至域外公立医院住院治疗人员,出院后两周内,由本人或家属持合作医疗卡、身份证(户口本)、住院收费收据、费用清单、病历、诊断证明、转诊证明到户口所在地镇新农合办事处申报,办事处负责初审、上报,市新农合管理中心经过复审并经领导签署意见后报销。

(3)特殊病门诊费用补偿。按《特殊病门诊管理办法》(试行)申报。

六、相关规定

(一)参加新农合人员,在市内住院可自由选择各级定点医院,不受医院的级别限制。住院时须向定点医院提供合作医疗卡、身份证(户口本),方可享受医药费用补偿。

(二)外出打工人员、因事外出患急病者,可在域外就近的公立医院住院治疗,出院后须持村委会外出证明及相关证件到户口所在地新农合办事处申报。

(三)转诊规定

1、因病情需要在市内定点医院间转院的,可直接转院,不需任何手续。

2、由市内定点医院转至域外公立医院治疗的患者,须填写《三河市参加合作医疗人员转诊、转院审批表》,并经市内二级定点医院院长审批(或委托主管院长),在转诊转院审批表上签字并加盖医院章,经新农合管理中心批准方可办理转诊,否则不予报销医药费用。急(危、重)症患者可先行就治,患者家属需在患者入院3个工作日内持合作医疗卡、身份证到新农合管理中心(西市区可到燕郊新农合办事处)办理审批手续。

3、各级医疗机构要建立转诊登记,一次不得同时办理两处转诊。转诊需填《三河市参加合作医疗人员转诊、转院审批表》,转诊申请表经签字后一次使用有效。

(四)不能纳入新农合报销的项目和费用

1、到市内非定点医院治疗的。

2、到三河域外医院住院治疗未经市新农合管理中心审批转院手续的。

3、冒名住院的。

4、明显不属于住院条件而住院的或住院病人不遵医嘱拒不出院的。

5、入院前的门诊、急诊和出院后所引发的各项门诊医疗费用。

6、各种医疗技术鉴定,司法鉴定,工伤、伤残鉴定,计划生育残儿鉴定等。

7、市内定点医疗机构及域外定点医院使用《河北省新型农村合作医疗报销药物目录》以外的药品费用,使用《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定(试行)》以外的诊疗、医用耗材费用。

8、工(公)伤,打架斗殴,交通事故,医疗事故,刑事犯罪,自伤、自残、自杀,吸毒、酗酒,戒烟、戒毒等所致的各项费用不予补偿。

9、保健按摩,康复治疗等发生的按摩、磁疗、检查、化验、治疗的器械和用品的费用。

10、属于妇女、儿童保健及其并发症所发生的费用。

11、因生理缺陷而施行矫治手术的医药费用(包括治疗雀斑、口吃、白癜风、隆胸、隆鼻、镶牙、改双眼皮、牙列不整矫治、穿耳、平疣、色斑牙等治疗费用)。

12、各种器官移植、输血(全血、成分血和血液制品)的费用。

13、挂号费、门诊病历工本费、出诊费、煎药费、陪护费、救护车费、伙食费、取暖费、空调费、生活用品费、护工费、家庭病床费、电视费、特殊检查费及医疗费用结算单中的“其他”项目中的费用。

14、各种保健康复治疗的费用。

15、各种医疗咨询费和各种健康预测费、气功费、预防接种等属于保健性质所支付的费用。

16、医疗机构开展的未经物价和卫生部门审核批准的诊疗项目。

17、各种不孕不育症、性功能障碍,计划生育及其并发症、后遗症的医疗费用。

18、出国和赴港、澳、台地区发生的医疗费用。

(五)已参加商业医疗保险的人员,经审核符合报销条件者,可以使用复印件及保险公司分割单报销。报销时,须携带加盖保险公司理赔专用章的复印件,新农合管理中心将核算商业保险与新农合补偿金额总和是否超出患者的医疗费用,若超出将扣拨超出部分。在市内定点医院住院的到所住医院新农合即报窗口报销,在域外住院的到所在镇新农合办事处申报。

七、考核与奖惩

由三河市新型农村合作医疗管理委员会组织对全市新农合工作进行考核,对新农合工作贡献突出的单位和个人,由市政府给予表彰;对违反新农合有关政策的行为进行处罚,属于个人责任的由本人承担,属于医疗机构责任的由定点单位承担。

(一)新农合经办机构、定点医疗机构的专职人员及定点村卫生室有下列行为之一者,将视情节轻重予以批评教育、解聘、开除直到追究刑事责任。同时依据《三河市新型农村合作医疗定点医疗机构服务协议》之规定承担相应违约责任。

1、擅自更改新农合报销比例,报销范围的。

2、徇私舞弊、索贿受贿的。

3、与定点医疗机构、参加新农合人员合伙造假,套取新农合基金的。

4、不审验合作医疗卡或不使用家庭门诊统筹管理信息系统结算而直接报免,造成基金损失的。

5、因失职、渎职造成新农合基金损失的。

6、其它违反新农合管理规定的行为。

(二)定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者,新农合管理中心将依《协议》收取违约金,并视其情节轻重,对其进行通报批评,责令限期整改,拒不整改或整改无效的,取消其定点资格;对有关医务人员,取消新农合处方权,并建议相关部门对其做出相应党政纪处分等。

1、诊治、记账不校验医疗卡,将非参加新农合人员的医疗费用、非新农合基金支付范围的费用列入新农合基金支付范围支付的。

2、随意放宽入、出院指征,将不符合住院条件的参加新农合人员收住院;将符合出院条件应予出院的参加新农合人员继续留滞住院、挂床或不按规定将病人安置到超标准病房的。

3、接诊时不审阅参加新农合人员以前的病历记载,重复给药;非诊疗需要进行检查、治疗或重复检查、治疗的。

4、违反新农合用药规定,用药范围达不到河北省卫生厅下发的《新型农村合作医疗报销药物目录》要求的。

5、违反新农合诊疗项目规定,诊疗项目范围达不到河北省卫生厅下发的《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》(试行)要求的。

6、违反新农合有关规定或不按处方剂量开药,开人情方、大处方、假处方的。

7、不记载病历或病历记载不清楚、不完整、与发生的医药费用不符的,或发生的医药费与病情不符的。

8、将新农合基金支付范围的药品串换成其他药品、生活用品、保健用品的。

9、使用自费药品及进行特殊检查或治疗,不事先告知患者并履行签字手续的。

10、违反收费规定,擅自提高收费标准;扩大或分解收费项目;不执行国家规定的药品价格,造成新农合基金损失的。

11、向患者提供假冒、伪劣或过期药品的。

12、允许采用冒名住院或挂名住院,造成新农合基金损失的。

13、利用非法手段获取新农合基金的。

14、一年内违反国家卫生法律法规和行政部门的规章制度,受到卫生行政部门处罚的,或违规行为两次以上(含两次)受到卫生行政部门通报批评的。

15、对新农合工作管理措施不到位,违规行为时常发生,影响新农合工作正常进行的。

16、普通门诊不实行“就诊即报”的,住院不实行“出院即报”的。

17、接口医院私自修改对应关系的。

18、其他违反新农合管理规定的行为。

(三)参加新农合人员,有下列行为之一者,除追回不合理费用外,还将视其情节轻重,给与批评、教育、取消当年及下一年度报销资格,构成犯罪的,移交司法机关处理。

1、将本人医疗卡转借给他人使用的。

2、开虚假发票、处方冒领新农合资金的。

3、私自涂改医药费收据、病历、处方、合作医疗卡或授意医护人员作假的。

4、利用新农合在定点医疗机构开出药品等非法倒卖的。

5、违反新农合其他规定的行为。

八、其他有关事宜

(一)新农合基金要专户储存,专款专用,不得挪作他用。在年度末如有结余,按新农合基金管理制度规定结转下年使用。如出现基金超支,由市财政负担。

(二)本实施方案自2014年1月1日起施行,如有调整另行通知。


专家团队
  • 卢长林 【心内一科】

    主任医师

  • 王晓莉 【脑科中心-神内】

    主任医师

  • 郭瑞君 【功能科】

    主任医师

  • 张星虎 【脑科中心-神内】

    主任医师

  • 陈新 【影像科】

    主任医师

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