2015年5月8日，中国台房颤的内外科杂交手术在河北燕达医院成功进行，近来又陆续进行了10台杂交手术，均成功地在术中终止房颤。在业界引起不小的震动。

许多人并不了解为什么这么个国际的国内台手术居然是在一家民营医院成功进行的?为什么这个手术能够突破以往的适应症?为什么这个手术的技术含量可以称得上是国际上目前专业的术式?

几十年来，业界公认的（zui）有效的房颤治疗手段，当推James L. Cox于1991年设计并发明的迷宫手术，其设计原理通俗的说就是：把房颤波的通路打断，同时保留正常心电传导通路，使得正常的窦性激动得以不受干扰的传导到整个心脏。

Cox照片

迷宫手术径线

由于房颤手术在左心房上面的人工手术瘢痕线条整体类似迷宫游戏，因此取名迷宫手术(maze)，根据COX教授的一篇文章，迷宫术后15年的窦性率保持在95%左右，这个纪录迄今为止没有任何人，任何医院宣称打破。

但迷宫手术对术者极高的要求，再加上创伤较大，造成这个手术依然没有在全世界推广，而早年间的迷宫手术，必须在体外循环下进行，因此，没有多少患者因为仅仅是房颤而接受开胸体外循环手术的创伤。

在内科方面，1998年，法国波尔多大学Haut-Leveque心脏病医院的Michel Haissaguerre教授在临床工作中发现，左心房的4个肺静脉前庭部位很可能就是房颤起源部位，此后，房颤的内科导管消融手术迅速在国内开展起来，批掌握手术技术的医生是当时在安贞医院的马长生，董建增，刘兴鹏等教授，他们为广大的阵发性房颤患者解除了病痛。而且从那时起至今，从消融技术的发展上，一直与国外同行保持着同步。

Michel Haissaguerre教授

Michel Haissaguerre教授的研究结果同样在外科心律失常学界引起关注，此后，隔离肺静脉成为内科、外科一致公认的手术关键步骤之一，而且COX教授在改良迷宫术式时，也将这项手术步骤设计为关键手术过程之一。

但对于房颤来说，隔离线的连续、透壁是心内科医生较难达成的手术效果，因为在手术部位的一个1mm的缝隙即可造成房颤的复发，因此国内真正能够进行完善的导管消融手术的内科心律医生高手并不多，而刘兴鹏，施海峰等哈特瑞姆心律医生群是此中高手，其中施海峰教授早年在上海胸科医院所进行的手术量位居亚洲之首。

哈特瑞姆医生群

2005年，美国辛辛那提的Randall K. Wolf教授发明了专门用于肺静脉隔离的Atricure肺静脉消融钳，也创造出新的术式：wolf-mini-maze。从而使得外科对于肺静脉的隔离手术变得微创、简单、有效。

肺静脉消融钳

这把钳子的前方的消融部位呈弧形，顺应大部分肺静脉的解剖结构，对于肺静脉的隔离在连续性与透壁性上远远优于心内科导管消融效果，这项技术与器械于2006年引进安贞医院，并迅速的在一些瓣膜置换的手术同时使用，为相当多的患者在瓣膜置换的同时消融了房颤，而且，外科手术中切除了左心耳，将术后栓塞的风险降低到10%以下。

切除的左心耳

同期的外科医生们也开始了孤立性房颤手术的微创胸腔镜治疗手术(wolf-mini-maze)，早期主要的手术步骤是在胸腔镜下心脏不停跳下进行双肺静脉隔离，左心耳切除，左房的自主神经消融等等。

孤立性房颤手术的微创胸腔镜治疗手术

孤立性房颤手术

在这个术式中，外科用消融钳进行的肺静脉隔离称之为主隔离线，而对顶部，下部用单极消融笔进行的消融线称之为辅助隔离线，原因是用单笔消融线并不能保证完全透壁。因此，wolf-mini-maze术式的2个主隔离线只存在于肺静脉周围。

北京安贞医院孟旭教授，上海新华医院心外科梅举教授是国内较早开展这个手术的先行者。2010年，梅举教授在wolf-mini-maze的基础上，进一步创新，将原来需要在体表需要打6个洞的术式，改变为腋下与左后背部的3孔手术。

这个手术径路是个非常了不起的创新。从这个手术入路进入术野，术者将直接面对左心房后壁，之前的wolf-mini-maze的入路因为是在两侧，不能全面掌握左房后壁术野。而单侧入路对于左房后壁的术野可以说是一切尽在掌握。

然而，梅举教授并没有满足于从单侧进行微创房颤手术，在单侧入路的术式基础上，又进行了进一步创新。在以他的姓氏命名的外科术式中，针对左肺静脉消融之后，并不退出消融钳，而是巧妙地将消融钳向右肺静脉斜跨并进行消融，将左、右肺静脉主隔离环连接，一举将主隔离环增加至3个，成功解决了左、右肺静脉间主隔离环不能进行透壁连接的问题。

这个看似简单的创新，对于微创外科房颤治疗的进步却是巨大的，因为它比国外同行的手术又增加了一条主隔离线，这将大大提高手术的成功率。根据梅举教授随访的资料，5年的窦性律已经接近90%，梅举教授因此获得美国微创心胸外科协会2013年度大奖。

同时期，心内科导管消融术的术式也百花齐放，除了肺静脉隔离，对左房碎裂电位的消融，和心房的线性消融也引起了重视，但是这种对左心房类似“焦土政策”的手术方式，引起的并发症超过了治疗效果，2011年，刘兴鹏教授首先提出了用伊布利特进行导管消融术中验证的方法，不仅大幅度减少了对左心房创伤，而且减少了不必要的消融，（zui）大限度的保护了左房组织。这个治疗验证体系其实可以看做房颤个体化治疗的重要理论基础之一。

但对于内科来说，进一步扩展房颤适应症受到器械的制约，在目前器械水平的情况下，无法突破性房颤远期窦性率比外科低的现状，同时还不能切除左心耳(这是血栓的发源地)。

内外科消融都具有一定的局限性。内科的消融，由于考虑到安全性问题，一些危险区域(如左房后壁，紧邻食管，过度消融容易引起死亡率极高的左心房-食管瘘并发症)，限制了少数患者不能实现隔离线的连续性、透壁性。但内科导管的灵活性，使其可以在心内膜任何一个地方进行消融，包括上腔静脉、三尖瓣峡部，以及存在于心房的复杂碎裂电位，并且能够明确知晓验证消融线的完整性，而这些，是外科无能为力的。外科方面，消融钳对肺静脉的隔离连续性与透壁性上较心内科导管消融具有优势，更重要的是，外科手术中能够同时切除左心耳，将术后栓塞的风险降低到10%以下。外科也可以从心外膜对心脏的神经节进行干预，后者是一些房颤关键部位。不过，到目前为止，外科尚不能对消融线进行标测，只是解剖上进行消融。肺静脉是否真的隔离，各种消融线是否真的阻断，只有患者复发后内科再次消融时才能知道。外科的开刀引起胸腔内粘连，通常只能做一次。

综上所述，单独的内科或外科进行房颤的治疗，对于以难治性的房颤来说仍不十分理想，而内外科联合治疗难治性的房颤，可以相互取长补短，又相互发挥各自的优势，房颤杂交手术因此也成为目前（zui）优的手术选择。

国外已经开展数年，其主流的杂交术式是，改良的wolf-mini-maze，再加上内科的电生理验证与补充消融线+碎裂电位消融治疗。

但这个术式的主隔离线依然只有2条，其中例数较多的是比利时AZM马斯特里赫特大学医院的Dr. Mark La Meir医生(图7)，他的2年窦性率已经接近80%。

但在我国，对于房颤治疗内外科的不同认识存在学科障碍，原因是，房颤患者的首诊科室大多是心内科，而对于内科医生来说，在不了解外科处理方式的情况下，是基本不可能将患者推荐给外科医生的，更谈不上推荐杂交手术。

Dr. Mark La Meir医生

2011年，刘兴鹏教授发表了《房颤中心的理念与实践》一文，文中旗帜鲜明的主张对于房颤治疗的内外科结合模式与专病管理模式，这在国内的心内科界是非常少见的，真正体现了作者高于专业的远见卓识，也体现了作者纯粹的医者之心。

房颤中心组成

2013年，刘兴鹏、梅举二位处于世界内外科房颤治疗前沿的专家终于坐在了一起，并很快获得共识，相约开展房颤杂交手术的中国术式。

可是在现有体制下，很难在公立医院开展这项手术，只有在具备杂交手术室条件的民营医院才能顺利开展这个手术，同时也不会存在学科壁垒。

经多方努力，终于找到了燕达医院，也是目前具备条件的医院，而燕达医院领导非常重视，为此也制定了一些配套措施以支持这项技术的开展，而哈特瑞姆心律专科医生集团落地燕达医院，也体现了双方对于专业技术的高度敏感性。

在燕达高层的大力支持下，燕达-哈特瑞姆心律失常中心于今年3月10日正式成立。

对燕达医院来说，这个项目与医生集团的引进，完全突破了民营医院以营利为目的的局限，这也证明，在中国的民营医院一样可以开展国际水平的手术，燕达医院为支持中国心律失常事业的发展起到了重要作用。

自5月8日手术开展以来，已经为10位患者施行手术，其中患病时间（zui）长者为15年。 10位患者术中完成外科消融线后，再进行导管标测验证、消融左房后壁的碎裂电位和/或三尖瓣峡部，全部于手术中终止房颤。目前随访除一位患者复发以外,其他患者一切正常，我们期待更长时间的随访结果。

梅举和刘兴鹏教授

燕达医院杂交手术室

这项手术的开展已经引起国内外许多知名专家的关注，我们有理由相信，这项个落地中国民营医院的国际专业技术将会对房颤治疗的走向产生非常好的影响。