随着我国快速步入老龄化社会，60岁以上老龄人口已达2.6亿。老与病常常相连，老年人往往多病共存。而我国医疗单位普遍分科细化的现状则导致老年人到医院看病时往往看一个专科不能解决问题，需要跑多个科、吃多种药，这给老年人带来诸多不便。

在这样的大背景下，燕达医院深化医养结合内涵，借助与首都医科大学北京朝阳医院的合作，开设了全新的老年医学科，由北京朝阳医院综合科主任医师王春玲出任主任。王主任亲力亲为，组建了一支医疗技术精湛、护理经验丰富的医护团队，病房进行适老化改造，配备无创呼吸机、动态血压仪、空气波压力泵、红光治疗仪、心电监护中心站等适合老年患者疾病特点的仪器设备……

王春玲主任

“老年医学科的工作是为满足老年人对‘多种疾病多科就诊’、‘多重用药’、‘老年综合征’、‘疗护需求’等需求，将评估、诊断、治疗、康复与健康促进相连接。”有着26年从医经历、10余年老年医学科工作经历、6年老年医学科科主任管理经验的王春玲主任如是说，“老年医学科采用了一种创新的医疗服务模式，整合多学科、跨领域的医护团队，以‘全人’管理为理念，综合评估为核心技术手段，综合诊疗、疗护结合，达到减少多种疾病相互影响，找出潜在疾病，降低精神、心理、认知对老人健康的影响，建立一套老年病整合管理模式。”

1、综合评估替病人把好用药关

老年人群多病共存和多重用药的情况非常普遍。相关统计数据显示，我国有42%的老年人同时患有两种及以上疾病，以高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性呼吸系统疾病组合zui为常见，同时还可能合并有精神、心理、认知等方面的问题，且患病率呈逐年增高的趋势。王春玲主任表示：“单科化的治疗模式及随访评估的缺失是造成多重用药的主要原因。由于目前医院的专科细化，老年人往往辗转于多家医院、多个专科就诊，存在不合理用药的风险，并且由于特殊的心理状况，老年人容易受外界因素影响，自行购买多种药物。”

说到这里，王春玲主任用“冰山一角”打了一个形象的比喻：“当一位老人以某种症状住院治疗时，其实只显露了老人身体衰弱的‘冰山一角’。水面之下，更多的是年龄增长、躯体机能老化而带来器官功能减退。这一状况会导致老年综合征的出现，影响了老人日常生活能力，甚至带来心理问题等等，影响生活质量和疾病康复。”那么，该如何处理呢?在燕达医院老年医学科里，“老年综合评估(CGA)”是重要的核心技术，其本质是为老年患者量身定制的诊断方案。综合评估在多重用药上的作用主要体现在共病评估与多重用药评估两个方面，根据老年患者的个体情况，明确优先治疗那些疾病，减少老人不合理用药。

王春玲主任简单地分享了几个案例：

88岁女性，有高血压，糖尿病，重度骨关节病，脑血管病，慢喘支，就诊于三家医院的心内科、内分泌科、骨科、神经内科、中医科等多个科室。合并用药29~34种：阿司匹林、安博诺、拜新同、卡维地洛、甲钴胺、阿托伐他汀……她就诊后，老年医学科团队对她的情况作出评估，并与老人讨论各种药物的治疗目的，zui终减到10种药物维持。

67岁女性，患有冠心病，阵发房颤，子宫内膜癌术后(双下肢重度水肿)出现了糖尿病和高脂血症。她随后就诊于多家医院的心内科、高血压科、内分泌科、妇科、中医科。服药种类15种：达比加群、阿司匹林、氯吡格雷、芪苈强心胶囊、生脉胶囊、欣康、二甲双胍、可达龙等。经老年医学科团队评估，精简重复和不安全用药，zui终保留8种药物。

2、多学科协作为老人提供“一站式”服务

多学科协作模式是老年医学科的一个核心工作模式。“老年患者是一个特殊的群体，老年医学科的医生要对整个内科常见慢病都非常了解。”王春玲主任介绍道。老年医学科的医生汇集了来自神经内科、心血管内科、呼吸内科、肿瘤科等学科方向的专业骨干，还包括临床药师、临床营养师、康复治疗师、志愿者等。可见，老年医学科除了针对疾病本身，也关注老人的精神心理、营养、家庭社会关系等各个方面，先进行一个“全人”的评估管理，然后针对老年患者整体情况进行综合治疗。

王春玲主任讲述这样几位老年患者：

79岁的王大爷因不慎摔倒而骨折，在医院治疗后老人应坚持康复锻炼，并给予营养支持。但是老人因害怕疼痛和自感无力，选择卧床休息。卧床一段时间后，他不幸罹患了肌少症，加重了身体衰弱，老人不得不减少外出活动的时间，继续卧床。这样就形成了恶性循环。1年后老人不仅完全卧床失能，还出现了营养不良、抑郁、痴呆和坠积性肺炎等各种问题。其实，老人一开始身体机能并没有很大问题，如果能得到老年多学科团队的帮助，是有可能重新回归正常生活的。

82岁的薛大妈因呕吐、腹泻伴高热1天入院，诊断为感染性休克并多器官功能衰竭。入院后，除了常规的抗感染及对症治疗维护器官功能之外，老年医学科同时对患者进行老年综合评估，评估结论为：患者多病共存多重用药风险、营养不良高风险、血栓高风险、衰弱状态、谵妄、跌倒高风险、日常活动能力受损，除了上述常规治疗外，给予预防血栓、营养支持、康复锻炼、心理干预等综合治疗和“全人”管理，并指导患者改善居家环境，老人逐渐康复并顺利出院。

“为老年人看病不单单是‘看病’，而是要看老年患者‘全人’!”秉承着这一理念，老年医学科在治疗的过程中，始终通过对老年人进行综合评估，全面了解老年人躯体、认知、情绪、功能、社会家庭等各方面的情况，有针对性地给予全面的干预，以zui大程度地维持和恢复老年人的功能状态，提高其生活质量为目标。

3、安宁疗护让老人健康行稳致远

在与王春玲主任的交流中，记者发现，高龄衰弱的老人如果给予过度的治疗，对其身体机能可能会是一件坏事。因此老人需要的是小心呵护，精心照顾，从而帮助他们维持在一个相对良好的状态。王春玲主任指出，老年患者诊疗一定是“以目标为导向”的，针对痛苦不适症状，找到原因加以解决。在她看来，老年医学科传播的实际上是一种相对全新的疗护理念：医生并非一定要动刀子，因为一些疾病是手术刀无法解决的。有时候医生与护士要做的是维持患者的功能状态，早干预而不让它继续恶化。

王春玲主任就安宁疗护发表宣讲

对可能治 愈的老年患者不遗余力进行抢救，尽一切力量挽救其生命；而对一些晚期病人则专注于提高其生活质量，预防和减轻患者的痛苦，给予更多生理和心理上的抚慰和支持。以上是王春玲主任和她的团队正在努力推广的目标。“这个时候，经常会有老人或家属问我(老人)还能活多长时间?有时很难回答，我就询问老人和家属‘您更看重活着的质量还是活着的时间？’”王春玲主任这里指的便是安宁疗护，它是老年医学科的另一重要职责。

说到这里，王春玲主任顿了顿，接着与我们又分享了一个案例。

83岁的邢阿姨罹患晚期胆管癌，还患有糖尿病、冠心病等基础疾病，手术预期效果差，zui终的预期寿命只有半年。经过老年医学科团队与家属和患者的沟通，zui终尊重患者及其家属的意愿放弃手术和化疗，给予中药调理、营养支持、多重用药指导及监测，并辅以镇痛、心理支持和抗抑郁状态治疗、照护指导。

随访过程中，在与家属及患者本人的沟通中了解到：由于疫情管控，家属探望困难，老人希望在家人的照护下在家里渡过生命的zui后阶段。老年医学科的医生尊重老人的选择，选择电话指导，甚至是上门指导，助老人走完zui后一程。zui终老人在家属的陪伴下安然离世，创造了近2年生存期的奇迹。这个过程中，医生同患者的积极互动深深触动了对方，也促使患者及其家属对医院的信任与日俱增。

根据测算，2025年“十四五”规划完成时，65岁及以上的老年人将超过2.1亿，占总人口数的约15%;2035年和2050年时，65岁及以上的老年人将达到3.1亿和接近3.8亿，占总人口比例则分别达到22.3%和27.9%。王春玲主任坦言：“老年医学在国内快速发展的时间并不长，是一个夕阳人群的朝阳产业。随着人口深度老龄化的到来，会有大量老年人需要你，国家需要你……在这里没有迎接新生命时的喜悦，没有完成一场高难度手术的成就。我们或许难以延伸生命的长度，但我们一定会尽己所能拓展生命终点前的宽度！老年医学需要有情怀的人去不计回报地孜孜奉献，而我们正努力成为这样的人！”

融媒体中心

2021年7月(燕宣16/总第1119)