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城镇职工居民新农合医保定点


三河市城镇职工居民基本医疗保险实施方案

来源:燕达医院   点击数:6964   更新时间: 2014-07-04   编辑:燕达医院

第一章 总则


第一条 为了进一步健全和完善我市医疗保险体系,保障城镇非从业居民的基本医疗,根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发[2007]20号)、省政府《关于建立城镇居民基本医疗保险制度的实施意见》(冀政[2007]99号),结合我市实际,制定本实施方案。

第二条 城镇居民基本医疗保险,坚持低水平、广覆盖的原则,根据经济发展水平和各方承受能力,合理确定筹资标准和保障水平。由政府主导,基金筹集采取个人缴费与政府补助相结合的办法,重点解决城镇居民住院医疗费支出。

第三条 城镇居民基本医疗保险实行属地管理,根据当地经济发展水平、医疗消费水平和人均可支配收入等情况制定本实施方案。

第二章 参保范围

第四条城镇中小学阶段学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民都可自愿参加属地统筹的城镇居民基本医疗保险;常年随农村父母在城镇上学的中小学生、入托幼儿也可自愿参加城镇居民基本医疗保险。

在劳动就业年龄段内有劳动能力的居民,经政府就业扶持不能就业的可自愿参加城镇居民基本医疗保险,就业以后必须参加城镇职工基本医疗保险。

第五条 现役军人、在校大学生和已享受异地养老保险金待遇、退

休后户籍迁入本市的人员,不属于城镇居民基本医疗保险参保范围。

第三章 筹集标准和补助办法

第六条 在校中小学生、18周岁以下非在校居民每人每年按160元缴纳;18周岁(含)以上其他人员每人每年按380元缴纳。

上述人员中,属于重度残疾人员(1-2级)和领取最低生活保障金的城镇居民,其医疗保险费全部由财政负担,个人不用缴费。

(一)在校中小学生、18周岁以下非在校居民缴费标准为每人每年160元。其中,中央财政每人每年补助40元,省财政每人每年补助60元,市财政每人每年补助20元,个人缴纳40元。

(二)18周岁(含)以上居民缴费标准为每人每年380元。其中,中央财政每人每年补助40元,省财政每人每年补助60元,市财政每人每年补助20元,个人缴纳260元。

(三)低收入家庭60周岁以上城镇居民,医疗保险缴费标准为每人每年380元。其中,中央财政每人每年补助40元,省财政每人每年补助90元,市财政每人每年补助150元,个人缴纳100元。

第七条 市居民医疗保险经办机构将参保居民人数和财政补助金额,于每年11月底前报同级财政部门,财政部门于下年3月底前将财政补助资金拨付到城镇居民基本医疗保险基金财政专户。

第四章 参保登记与基金筹集

第八条 参保登记按照下列方式进行:

(一)中小学阶段的学生、学前教育阶段的儿童由所在学校统一负责组织参保,以教育局为单位直接到市居民医疗保险经办机构办理参保手续。

(二)低保对象或重度残疾(1-2级)的城镇居民,本人持民政或残联等部门出具的有效证明材料,到市居民医疗保险经办机构直接办理参保手续。

(三)低收入家庭60周岁以上老年人及符合参保条件的其他城镇居民,持户口簿、居民身份证和民政部门出具的相关证明材料和有效证件,到市居民医疗保险经办机构直接办理参保手续。

第九条 各镇区、街道办事处及教育局负责本辖区城镇居民基本医疗保险的宣传发动、扩面征缴及参保人员的申报登记、信息录入等工作。

第十条 城镇居民基本医疗保险实行年度缴费制,符合参保条件的各类人员应在申报缴费期内按规定办理参保或续保登记手续,并在规定期限内一次性足额缴纳下一年度医疗保险费,缴费地点为指定银行。

第十一条 城镇居民医保基金来源:

(一)参保居民缴纳的医疗保险费;

(二)各级财政补助资金;

(三)社会捐助的资金;

(四)其他渠道筹集的资金;

(五)基金的利息和增值收入。

第十二条 城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户,实行“收支两条线”管理,单独建帐,单独核算,专项用于城镇居民基本医疗保险,执行统一的社会保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。基金使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。

第十三条 城镇居民基本医疗保险基金按国家规定免征各种税费。

第十四条 城镇居民基本医疗保险费缴至医疗保险经办机构纳入统筹基金后不予退费。

第五章 医疗保险待遇

第十五条 城镇居民医疗保险不建个人账户,城镇居民基本医疗保险基金用于支付参保居民因疾病住院发生的医药费和各类学生及18周岁以下非在校居民因意外伤害发生的门诊医药费。参保人员在本地住院就医时应支付个人自付部分,统筹基金支付部分由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。住院和门诊报销设立起付线和基金年度最高支付限额。

第十六条 参保居民住院起付标准根据医疗机构等级确定,城镇居民住院起付线:一级定点医疗机构为300元;二级定点医疗机构为400元;三级定点医疗机构为700元。

第十七条 在校中小学生及18周岁以下非在校居民住院和门诊医疗费用年度基金最高支付限额为6万元,其中门诊最高不超过5000元,其他参保居民年度住院医疗费用基金最高支付限额为3万元。

第十八条 起付标准以上、基金最高支付限额以内的住院医疗费用的支付,采取“分段计算、累加支付”的办法。支付比例为:

(一)起付标准以上至10000元的医疗费用,城镇居民基本医疗保险基金支付50%,个人自付50%;

(二)10000元以上至20000元以内的医疗费用,城镇居民基本医疗保险基金支付55%,个人自付45%;

(三)20000元以上的医疗费用,城镇居民基本医疗保险基金支付60%,个人自付40%。

第十九条 城镇居民基本医疗保险用药目录、诊疗项目、医疗服务设施范围、特殊检查、特殊治疗、违规处罚等管理办法,参照城镇职工基本医疗保险有关规定执行;但用药目录不再区分甲类、乙类,特殊检查、特殊治疗的报销比例为50%,并在此基础上适度增加儿童用药品种和范围。

第二十条 缴费年限与基本医疗保险待遇挂钩。参保居民应在居民医疗保险启动后连续缴费,每增加一个参保年度,报销比例提高1个百分点,最高可提高10个百分点。

新出生的婴儿需在90天内办理参保缴费手续,按一个医疗待遇支付期缴费并享受待遇。

第六章 服务管理

第二十一条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗管理。参保居民因病需要住院时,应当在劳动和社会保障部门公布的基本医疗保险定点医疗机构中选择就医。城镇居民基本医疗保险定点医疗机构由人事劳动和社会保障部门从城镇职工基本医疗保险定点医疗机构中择优选定。

第二十二条 医疗保险经办机构为参保居民制发《三河市城镇居民基本医疗保险证》和“IC”卡,作为就医和结算医疗费用的凭证。参保居民就医时,须持本人《三河市城镇居民基本医疗保险证》、“IC”卡到定点医疗机构就诊。住院发生的费用,个人负担的部分与医疗机构直接核算外,其余部分由定点医疗机构与市居民医疗保险经办机构核算。

第二十三条 参保居民因病住院确需转院治疗的,须由转出医院提出书面申请,报医疗保险经办机构审批。并实行区外转诊转院备案制度。转到外地住院治疗的,医疗费由参保居民个人垫付,出院后凭医疗保险经办机构审批手续、诊断证明书、病历首页复印件、收费明细表和有效费用结算单据,到医疗保险经办机构按规定报销医疗费。

未按转诊转院规定在统筹区以外住院治疗的费用,城镇居民基本医疗保险基金不予支付,具体参照《三河市城镇居民基本医疗保险转诊转院及异地就医管理暂行办法》执行。

参保居民按规定在本统筹区以外发生的住院医疗费用,报销比例在原基础上降低10个百分点。

第二十四条 参保居民探亲、旅游等在外地期间突发疾病,确需住院治疗的,应在入院后3个工作日内,直接与市居民医疗保险经办机构联系,办理登记手续,出院后7个工作日内携带相关材料,到市居民医疗保险经办机构按区外转诊转院标准办理报销手续。不按规定办理手续的费用自理。

第二十五条 参保居民就医发生的医疗费用,除各类学生及18周岁以下非在校居民因意外伤害发生的医疗费用外,有下列情况之一的,城镇居民基本医疗保险基金不予支付:

(一)在国外或港、澳、台地区治疗的;

(二)自杀、故意自伤、自残的;

(三)斗殴、酗酒、吸毒及其他因违法、犯罪行为所致伤病的;

(四)交通事故、意外伤害、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任的;

(五)发生磕伤、碰伤的;

(六)属于工伤保险(含职业病)或生育保险支付范围的;

(七)按有关规定不予支付的其他情况。

第二十六条 市居民医疗保险经办机构应与定点医疗机构签订协议,通过订立和履行服务协议,明确双方的权利和义务,规范对定点医疗机构的监督和管理。

第二十七条 劳动保障行政部门要加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查。对违反规定的定点医疗机构,劳动保障行政部门视不同情况,责令其限期整改,情节严重的要取消其定点资格。


第七章 附则

第二十八条 随着经济的发展,居民医保筹资标准、个人缴费标准、财政补助及医疗待遇等其他内容需要调整时,由劳动保障部门会同有关部门提出具体方案,报同级政府审批。

第二十九条 因重大疫情、灾害及突发性事件发生的医疗费用,由同级人民政府解决。

第三十条 本实施方案由市人事劳动和社会保障局负责解释。

第三十一条 本实施方案自公布之日起施行。


专家团队
  • 刘兴鹏 【心内二科】

    主任医师

  • 吕秀章 【心内一科】

    主任医师

  • 武连华 【高压氧】

    主任医师

  • 周湘 【心理咨询】

    二级心理咨询师

  • 陈启东 【脑科中心-神内】

    主任医师

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