为加强医院医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据《河北燕达医院2020年医院质量与患者安全管理方案》精神，结合河北燕达医院院领导及质控办安排，院级内审员于2020年12月23日—30日，依据《河北省三级综合医院评审标准实施细则(2013年版)》完成我院本年度第二次内审工作。
本次内审是采用现场追踪检查的方法，评价我院贯彻《河北省三级综合医院评审标准实施细则(2013年版)》要求的程度，发现我院三甲后时代自身存在的问题和不足，寻找解决问题的方法，以取得我院三甲后时代质量的持续改进。

本次检查共涉及门急诊、住院诊疗、护理及服务过程，以及医院职能部门、临床医技科室、后勤保障等涉及的所有部门。内审期间，内审组分为综合管理一组、综合管理二组、医疗组、药事组和护理组、院感组六个小组，根据所承担的责任条款和预先设计的内审方案，进行医院内审工作。

内审员以评审标准实施细则为依据，通过现场查看、访谈、文档核实(文件、记录、病历)等多种形式，充分运用系统追踪与个案追踪的检查方法，对我院运行及管理过程，质量、安全、服务等方面存在的不足，提出针对性的改进建议。

内审员结合评审标准对核心条款、医疗质量与安全管理、危急值报告、交接班记录、质控活动记录、不良事件报告、医院感染管理、抗菌药物管理、耗材、设备管理等资料进行了全面细致的检查。

为确保2022年顺利通过复审，下一步质量控制办公室将就存在的问题进行整改效果的追踪检查，对整改不到位的科室及系统问题或涉及多部门协调的问题由质量控制办公室组织召开多部门协调会，并对需要院领导协助解决的问题及建议进行提交，最终闭环管理所有问题。

质控办郑艳霞供稿、宣传中心编辑整理

2021年1月(燕宣01/总第986)