肾血管性高血压是指肾血管疾病引起的高血压，最常见原因是肾动脉狭窄/闭塞。在高血压人群约占1~5%，是继发性高血压最常见的原因之一。成人肾动脉狭窄常见原因为动脉粥样硬化(>80%)、大动脉炎和纤维肌性结构不良，其他少见病因有肾动脉栓塞、动脉夹层、外源性压迫、外伤及放射损伤等。老年人则以动脉粥样硬化为主，青少年患者以大动脉炎和纤维肌性结构不良较多见。
肾血管性高血压在临床上具有自身的特点：1、病程较短，病情发展快;2、常在原有长期高血压的基础上，突然加重;3、常在腰腹部疼痛或创伤后血压急剧升高(警惕肾动脉栓塞、肾动脉夹层);4、多无高血压家族史;5、抗血压药物治疗效果不佳。如出现以上临床特点的高血压，应进行相应检查。腹部超声多普勒检查是目前诊断肾动脉狭窄最常用的筛查方法，而CTA和MRA等影像学检查则是术前准备常用手段，诊断敏感性、特异性可达95%～98%。
肾动脉狭窄/闭塞的危害主要为两方面：其一，肾血管性高血压增加心肌梗死、脑卒中的风险，其与脑卒中死亡、心肌梗塞风险增加直接有关，患有冠心病者，其死亡风险增加一倍;其二，对肾动脉狭窄/闭塞如不加干预，将导致该侧肾脏严重供血不足或完全丧失，肾脏逐渐萎缩，最终将导致该肾功能丧失。资料显示，约27%的肾动脉狭窄患者6年内将发生慢性肾功能衰竭。年龄超过50岁的接受血液透析病人中，20%是肾动脉狭窄所致，故其成为肾功能衰竭的主要原因，而肾功能衰竭又会加重高血压。
因此，肾血管性高血压需及早治疗。降压药物能帮助控制部分病人的高血压，改善症状。但内科药物治疗不能阻止肾动脉病变的进展。并且，依靠药物所维持的“正常血压”将会进一步降低肾脏及脑血管等灌注，加重多个脏器功能的损害，故外科干预成了治疗血管性高血压的另一种选择。目前手术治疗包括动脉内膜切除术、旁路搭桥术及自身肾移植术使病肾重新获得血供，随着介入技术发展，经皮经肾血管腔内球囊扩张成形术(PTRA)及血管腔内支架成形术(endovascular stenting ES)通过微创精准定位，可有效解除肾动脉狭窄，进而控制高血压及其所带来的心脑血管并发症、改善肾血供不足所致肾功能不全。
近期，血管外科连续接治3例肾动脉狭窄病例，这里介绍其中两例。其一为老年男性(图1)，高血压5年，最高达250/200mmHg，3年前曾出现脑梗死，超声检查发现左肾动脉重度狭窄，肌酐(正常值53~105umol/L，是反应肾功能的指标)105umol/L;因病人有严重高血压，且肌酐已接近其正常值高限，血管外科予以微创腔内支架成形术，术后2天肌酐下降到93umol/L，药物辅助控制血压效果满意。
另一例为90岁高龄老年男性(图2)，高血压10年余，血压高达195/100mmHg，药物控制不佳。3天前超声检查发现右肾动脉重度狭窄，左肾动脉中度狭窄，为有效控制血压，避免高血压引起的心脑血管疾病及肾功能损害，血管外科予以微创腔内支架成形术，药物辅助控制血压效果满意。
据《中国心血管病报告2018》统计，我国18岁以上的成年人，高血压的发病率高达23.2%。人们司空见惯，不以为然，认为高血压吃药控制就行。但若是肾动脉狭窄所致，把血压降至“正常”却也进一步降低了肾脏血供，将有可能导致肾功能丧失，因此须排除肾动脉狭窄/闭塞等病变所致高血压，明确诊断，精准治疗。
血管外科朱广昌供稿、宣传中心编辑
2021年10月(燕宣13/总第1082)
